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Aneurysmal Pathology Foundation
Qu'est-ce qu’un anévrisme ?
On sait que le système vasculaire comprend deux secteurs: d’une part, les artères qui amènent le sang oxygéné et les nutriments dans les tissus et organes périphériques et d’autre part, les veines qui ramènent le sang pauvre en oxygène vers le cœur et les poumons où il se réoxygène et repart pour un nouveau cycle. L’artère normale est constituée de trois parties qui sont, en allant de l’intérieur vers l’extérieur du vaisseau :
•  l’intima, constituée d’une couche de cellules endothéliales en contact direct avec le sang et reposant sur une mince couche de tissu conjonctif,
•  la media, une couche musculaire lisse 
•  l’adventice, l'enveloppe externe constituée d’un tissu fibreux et élastique relativement résistant.

Les artères sont de plus ou moins gros calibre. Elles sont souples et leurs différentes couches supportent et amortissent tout au long de la vie les variations de pression se produisant lors de chaque battement cardiaque. On rappellera que chaque jour le cœur pompe l’équivalent de 8000 litres de sang pour environ 100.000 battements cardiaques.

L’anévrisme est une dilatation anormale et localisée d’une artère formant une poche de taille variable qui peut se fra- giliser, se fissurer, se rompre et causer une hémorragie.

Les deux principaux types d’anévrismes sont l’anévrisme de l’aorte et l’anévrisme cérébral.

L’anévrisme de l’aorte

Les anévrismes peuvent se former à différents endroits de l’aorte. L'aorte, la plus grande artère du corps, achemine le sang du cœur à chacun des organes, sauf aux poumons.
Elle part du cœur et se dirige vers le haut dans le thorax, puis forme un coude en U inversé et descend le long de la colonne vertébrale, passant du thorax (aorte thoracique) à l'abdomen (aorte abdominale). Plusieurs branchements quittent l'aorte pour aller vers le cerveau (artères carotides), le cœur (artères coronaires), les reins (artères rénales), le foie (artères hépatiques) et les intestins (artères mésentériques). On divise les anévrismes de l’aorte en deux types selon leur localisation sur l’aorte: les anévrismes de l’aorte thoracique et les anévrismes de l’aorte abdominale.

Les anévrismes de l’aorte abdominale sont de loin les plus fréquents. Un anévrisme de l'aorte abdominale peut se produire approximativement chez 5 à 10 % des hommes de 65 ans ou plus et 1 % des femmes de 65 ans ou plus. Ces pourcentages augmentent graduellement avec l'âge. Ce type d'anévrisme se produit rarement chez les personnes de moins de 55 ans. La croissance des anévrismes de l’aorte abdominale est très variable. Le diamètre peut rester stable pendant plusieurs années ou au contraire évoluer rapidement. Une surveillance du diamètre de l’anévrisme est donc nécessaire car le risque de rupture est d'autant plus important que l'anévrisme est volumineux, mais cette règle n’est pas absolue et des ruptures peuvent se produire dans des cas d’anévrismes de petite taille. L'anévrisme de l'aorte abdominale ne provoque généralement aucune manifestation et reste silencieux jusqu'à sa rupture qui peut entraîner rapidement un décès. Jusqu'à 70 % des personnes qui subissent une rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale en meurent avant même d'atteindre l'hôpital.

Des anévrismes peuvent également se produire au niveau de l’aorte thoracique.  Le type le plus courant d'anévrisme de l'aorte thoracique est l'anévrisme de l'aorte ascendante (entre le cœur et la courbure en U). Ils sont également les plus dangereux en ce qui concerne les risques de rupture.

L’anévrisme intracrânien.

L’anévrisme intracrânien classique, « sacciforme », formant un petit sac à la bifurcation de vaisseaux cérébraux, n’est pas la même entité clinique que l’anévrisme de l’aorte, mais un certain degré d’association de la prévalence des anévrismes intracrâniens avec les anévrismes et dissections de l’aorte a pu être décrit. Les anévrismes intracrâniens se situent dans les méninges, dans l’espace dit « sous-arachnoïdien » dans lequel se trouve le liquide cérébrospinal (ou céphalorachidien) qui entoure le cerveau.

Ces anévrismes peuvent être découverts dans deux grands types de circonstance habituels, lors de leur rupture ou de manière tout à fait fortuite par un examen d’imagerie sollicité pour une raison indépendante — ou encore, nettement plus rarement, par des manifestations neurologiques.

La rupture de l’anévrisme provoque classiquement une hémorragie dite méningée, ou sous-arachnoïdienne, autour du cerveau. Plus rarement, le saignement se fait dans le cerveau même ou les cavités ventriculaires contenant le liquide céphalorachidien en son sein. Les conséquences sont très variables, de la céphalée, violente, mais sans conséquence handicapante, jusqu’au décès immédiat. Dans cette situation, où il faut craindre une nouvelle rupture, l’anévrisme devra être exclu de la circulation par un traitement chirurgical classique ou un traitement dit endovasculaire sous contrôle radiologique.

Lors de la découverte fortuite d’un anévrisme intracrânien asymptomatique, non rompu, l’attitude thérapeutique est plus difficile à définir. Il faut pondérer les risques thérapeutiques avec ceux de l’histoire naturelle. Alors que les risques thérapeutiques, interventionnels, peuvent être relativement bien définis, le pronostic concret du risque de rupture et de ses conséquences reste insaisissable. Des échelles existent qui tiennent compte de certaines caractéristiques de l’anévrisme et de son porteur et qui permettent au moins de donner une idée approximative si l’anévrisme fait partie de ceux qui sont statistiquement plus à risque de se rompre. On estime aussi que le risque de rupture est cumulatif avec le temps. De manière très simplifiée, chez une jeune personne porteuse d’un assez volumineux anévrisme considéré comme «à risque», ces risques de l’histoire naturelle excèdent plus probablement ceux du traitement que chez une personne âgée avec un petit anévrisme considéré comme peu susceptible de se rompre. Pour les cas intermédiaires, la discussion doit être subtile.

Les traitements mentionnés ci-dessus sont la chirurgie, d’une part, et le traitement endovasculaire, d’autre part. La chirurgie permet de poser un «clip» (une pince) métallique de l’extérieur à la limite entre le sac de l’anévrisme et le vaisseau qui le porte, de manière à fermer l’orifice qui fait communiquer vaisseau porteur et sac et ainsi interrompre le flux de sang au sein du sac, en préservant la circulation dans le vaisseau porteur. Le traitement endovasculaire vise également à interrompre le remplissage du sac anévrismal. La manière devenue «standard» d’atteindre ce but est de remplir le sac avec des «coils», spires métalliques souples qui épouseront les parois et combleront la lumière de ce sac pour ensuite permettre la formation d’un caillot en son sein, suite à la stase du sang qui y est induite. D’autres techniques existent et sont en continuelle évolution.

Dans la prise en charge de ces anévrismes, il est fondamental qu’une équipe habituée de neurochirurgiens et neuroradiologues collabore à l’analyse de chaque cas individuel pour proposer une attitude la plus cohérente possible. Cela permettra de choisir le traitement paraissant le plus adéquat et, pour les anévrismes non rompus, offrir au patient la possibilité de faire un choix le plus lucide possible pour un éventuel traitement préventif.


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